Cos’è un Diagramma Fishbone?
Un diagramma fishbone (a lisca di pesce) è uno strumento di identificazione causa-effetto che aiuta a determinare le cause di difetti, variazioni o guasti all’interno di un dato processo. In altre parole, aiuta a scomporre le potenziali cause primarie che contribuiscono a un effetto. Talvolta chiamato diagramma di Ishikawa o analisi causa-effetto, il diagramma fishbone è uno degli strumenti principali utilizzati nell’analisi delle cause.
Un diagramma fishbone, come suggerisce il nome, somiglia allo scheletro di un pesce. Il problema finale è la testa del pesce (rivolta a destra) e le cause si estendono a sinistra come le ossa dello scheletro; le costole si diramano dal dorso e denotano le cause principali, mentre i sottorami denotano le cause primarie, rappresentate come lische del pesce. La costruzione del diagramma fishbone può estendersi su multipli livelli, quanto necessario per determinare le cause primarie del problema.
Si dice che il concetto del diagramma fishbone risalga agli anni ’20, ma è stato reso popolare dal professore di ingegneria giapponese Kaoru Ishikawa, che ha messo in atto i processi di gestione della qualità per i cantieri navali Kawasaki. Notoriamente, il diagramma fishbone non è stato utilizzato solo per individuare le cause dei problemi esistenti, bensì per prevenirli in fase di progettazione. Mazda Motors ha utilizzato diagrammi fishbone per progettare l’auto sportiva Miata (MX5). Sono stati presi in considerazione dettagli fino al design delle portiere dell’auto, in modo che i conducenti potessero appoggiarci il braccio durante la guida.
In quasi tutti i settori o aziende, la variazione è la kryptonite di qualità ed efficienza. Una volta effettuato un ordine, è necessario seguire un processo prevedibile e standardizzato fino alla consegna. Una variazione di questo processo porta solitamente a una variazione nel prodotto finale.
I diagrammi fishbone sono un ottimo strumento per determinare potenziali variabili in un processo per mitigare difetti o guasti, o per capire cosa sta causando il difetto o guasto in corso.
Vantaggi e svantaggi dei diagrammi Fishbone
Mentre approfondiamo quando e come utilizzare un diagramma fishbone, è importante notare i vantaggi e gli svantaggi che possono presentarsi quando si utilizza questo strumento di analisi delle cause principali. I vantaggi dipendono dallo scopo e dal metodo del diagramma.
- Aiuta a identificare le relazioni di causa ed effetto con i problemi sottostanti,
- Aiuta a facilitare le sessioni condivise di brainstorming,
- Il processo di brainstorming incoraggia un modello di pensiero aperto, evitando che i team utilizzino modelli di pensiero limitati che possono portare a blocchi,
- Chiedersi ripetutamente perché qualcosa è accaduto in ogni fase aiuta a individuare una o più cause primarie,
- Aiuta a dare priorità alle cause rilevanti, in modo che le cause primarie sottostanti vengano affrontate per prime.
Alcuni svantaggi che possono presentarsi sono connessi ai punti di forza del diagramma fishbone.
- Il processo di brainstorming può produrre potenziali cause irrilevanti insieme a quelle rilevanti, il che può provocare confusione e una perdita di tempo.
- Diagrammi complessi con più fattori possono diventare confusi e difficili da visualizzare in un diagramma fishbone.
- I diagrammi fishbone possono prestarsi all’approccio divergente – la tentazione di identificare e risolvere tutto ciò che potrebbe causare il problema. Ciò di solito porta a un basso tasso di successo, perché è difficile che un team abbia le risorse per risolvere ogni potenziale causa. Ad esempio, se completi un diagramma fishbone e ha 40 potenziali cause, il team avrà la sensazione che il problema sia troppo grande da gestire.
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Vantaggi e svantaggi dei diagrammi Fishbone |
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Vantaggi |
Svantaggi |
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Aiutano ad identificare le relazioni causa-effetto |
Cause non rilevanti possono potenzialmente creare confusione |
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Aiutano a sviluppare discussioni approfondite durante il brainstorming condiviso |
Problemi complessi possono portare ad avere diagrammi disordinati |
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Insieme ai 5 Perché aiutano ad arrivare rapidamente alla causa principale |
Si prestano all’approccio divergente |
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Aiutano a dare la priorità alle cause rilevanti, permettendoti di affrontare le cause principali sottostanti |
Si basano su opinioni anziché su prove concrete; è necessario svolgere test per provare i risultati |
Diagramma Fishbone: le 6 M
Uno dei primi passi nella creazione di un diagramma fishbone consiste nel determinare i fattori che contribuiscono alle variazioni all’interno di un processo. Ishikawa descrive questi fattori contribuenti come le 6-M nel mondo manifatturiero: manodopera (manpower), macchinari (machine), metodo (method), materiali (material), misurazione (measurement) e Madre Natura (mother nature). Queste 6-M influenzano la variazione in tutti i processi e fungono da primi sei principali “ossa” dello scheletro del pesce.

Osserviamo come le 6-M sono definite e come possono contribuire a variare il processo.
- Manpower (manodopera) – il lavoro operativo e/o funzionale delle persone impegnate nella progettazione e nella consegna di un prodotto. Questo fattore è raramente considerato “causa” di un dato problema. In genere, se la manodopera viene identificata come causa di un effetto indesiderato, spesso si tratta di un fattore connesso a un’altra delle 6-M.
- Method (metodo) – il processo di produzione e i relativi processi di erogazione dei servizi. Spesso si scopre che i processi prevedono troppi passaggi, approvazioni e altre attività che non contribuiscono o non creano molto valore. Se non vengono semplificati, snelliti e standardizzati, i processi possono risultare confusi e difficili da seguire.
- Machine (macchinari) – sistemi, strumenti, strutture e attrezzature utilizzati per la produzione. Macchinari, utensili e strutture, con i relativi sistemi di supporto sottostanti, sono spesso gestiti male o non sono in grado di fornire il risultato desiderato a causa di problemi tecnici o di manutenzione.
- Material (materiali) – materie prime, componenti e materiali di consumo necessari per produrre il prodotto finale desiderato. Spesso i materiali vengono gestiti male a causa di errate specifiche o etichettatura, se sono conservati in modo improprio o scaduti, tra i vari fattori.
- Mother Nature (Madre Natura) – fattori ambientali imprevedibili e incontrollabili come condizioni meteorologiche, inondazioni, terremoti, incendi, etc. Sebbene molti fattori ambientali siano prevedibili e possano essere considerati gestibili, ci sono alcuni fattori ambientali inevitabili per i quali alcune strutture scoprono di non essere preparate.
- Measurement (misurazione) – ispezioni manuali o automatiche e misurazioni fisiche (distanza, volume, temperatura, pressione, etc). A volte le misurazioni possono essere inconsistenti, rendendo difficile utilizzare i dati per trarre conclusioni ripetibili che aiutino a individuare una causa coerente.
Le 6-M vengono spesso utilizzate come punto di partenza per il dorso di un diagramma fishbone (che indica le potenziali cause della formulazione del problema). Non ci saranno sempre sei cause, quindi puoi aggiungerle o sottrarle a seconda delle tue necessità. Una volta ottenuta la struttura di base del diagramma fishbone, tu e il tuo team potete collaborare e identificare le varie cause che influenzano il risultato finale. Molto spesso viene fatto utilizzando la tecnica dei 5 Perché.
Diagrammi Fishbone e i 5 Perché
Spesso si sente parlare del diagramma fishbone utilizzato in stretta collaborazione con un altro comune strumento di analisi delle cause primarie: i 5 perché. Entrambi questi strumenti, sebbene diversi nel modo in cui vengono eseguiti, aiutano ad arrivare rapidamente alla causa principale di un problema e a capire perché il problema si sta verificando. Si completano bene a vicenda nel determinare la relazione causa-effetto di un problema, perché determinano la causa (perché succede qualcosa) e l’effetto (cosa succede).
Il metodo dei 5 perché, come il diagramma fishbone, inizia con una definizione del problema di base e poi procede ponendo la domanda “perché?” cinque volte. Ogni risposta a un “perché?” costituisce la base della domanda successiva. Ad esempio, se la tua dichiarazione del problema recita: “la mia macchina si è fermata in mezzo alla strada,” chiederesti: “perché la mia macchina si è fermata?” Perché è rimasta senza benzina; “perché è rimasta senza benzina?” Perché non ho fatto il pieno mentre tornavo a casa; “perché non ho fatto il pieno mentre tornavo a casa?” Perché non avevo soldi; “perché non avevo soldi?” Perché ho perso tutto giocando d’azzardo; e così via finché non arrivi alla causa principale.
Come si relazionano i due? I 5 Perché possono essere utilizzati come strumento individuale o in tandem con un diagramma fishbone. Quando lo si utilizza con un diagramma fishbone, una volta stabilite le cause principali (generalmente le 6-M), è possibile utilizzare i 5 Perché per approfondire le varie cause primarie che formano i sottorami di ciascun ramo. Chiedere “perché?” è essenzialmente ciò che comporta la tua sessione di brainstorming quando crei un diagramma fishbone. Quando chiedi perché si è verificata una causa, la scrivi come un ramo derivante dalla categoria appropriata.
Ad esempio, supponiamo che il diagramma fishbone abbia una sottocausa etichettata come “illuminazione” nella categoria “Madre Natura (ambiente)” delle 6-M; tuttavia, non è chiaro come l’illuminazione possa portare a un guasto. In questo caso, l’illuminazione dovrebbe essere ulteriormente studiata – forse l’illuminazione è stata causa di un errore del personale tecnico, portando all’installazione errata di un componente? In tal caso, la parte non installata correttamente verrebbe elencata nel diagramma fishbone sotto la categoria “metodo” delle 6-M.
In altre parole, se un componente non è installato correttamente, utilizza i 5 Perché presenti in quella parte del diagramma fishbone per indagare ulteriormente. In questo caso, l’illuminazione può essere un fattore determinante, ma non dovrebbe avere la priorità rispetto a un componente non installato correttamente. Ogni volta che si utilizzano i 5 Perché, espandi il diagramma fishbone. Ad esempio, potresti ritrovarti con un ramo del diagramma simile a questo: Materiale – parte non installata correttamente – dipendente ha saltato un passaggio – area di lavoro troppo buia – scarsa illuminazione – lampadina bruciata.

In questo esempio, i 5 Perché hanno contribuito a compilare correttamente una sezione del diagramma fishbone portando alla vera causa del guasto: la lampadina bruciata. In questo caso, puoi ri-addestrare i tuoi dipendenti quanto vuoi, ma chiunque potrebbe commettere lo stesso errore o un altro simile errore se il problema della scarsa illuminazione non viene corretto.
Come creare un diagramma Fishbone
La tecnica del diagramma fishbone combina brainstorming e mappatura mentale per scoprire la relazione causa-effetto di un problema di fondo. Ti spinge a considerare quasi tutte le possibili cause di un problema invece di rimanere bloccato solo su quelle più ovvie. Non solo ti aiuta ad arrivare alla causa principale di un problema, ma scopre anche i colli di bottiglia nei tuoi processi e identifica le aree in cui i tuoi processi non funzionano. Diamo un’occhiata a come creare un diagramma fishbone in quattro passaggi utilizzando un esempio.
- Identifica il problema.
Il primo passo per creare un diagramma fishbone è concordare e scrivere esattamente il problema che si sta affrontando. Chiedi al tuo team di identificare chi è coinvolto, qual è il problema e quando e dove si verifica.
Successivamente, su una lavagna, scrivi la dichiarazione del problema in una casella sul lato destro e traccia una linea orizzontale che sporge a sinistra dalla dichiarazione del problema. La definizione del problema ricorda la testa del pesce e la linea orizzontale ricorda la colonna vertebrale, dandoti spazio per sviluppare idee.
L’esempio seguente identifica il problema di un tecnico addetto alla manutenzione che scivola e si infortuna durante un’ispezione di routine.

- Fai un brainstorming sulle principali categorie di cause.
Il secondo passo è decidere come classificare le cause del problema in questione – i fattori che potrebbero far parte del problema. Potrebbero essere attrezzature, materiali, sistemi, forze esterne, persone, etc. In un contesto produttivo, di solito ruotano attorno alle 6-M di cui abbiamo discusso in precedenza.
Quando identifichi ciascuna causa, traccia una linea dalla spina dorsale del pesce per ciascun fattore ed etichetta ciascuna linea. Nel nostro esempio, il team identifica i seguenti fattori e li inserisce nel diagramma:
- Personale,
- Materiale,
- Metodo, e
- Macchinari.

- Identifica le possibili cause.
Il terzo passaggio dà davvero il via alla sessione di brainstorming per identificare le possibili cause del problema che potrebbero essere correlate a ciascun fattore. Visualizza queste possibili cause tracciando linee che partono dalle “ossa” del diagramma. Se una particolare causa è più complessa, sentiti libero di disegnare linee di sottoramo più piccole che partono dalla “causa”.
Di seguito, il team identifica le seguenti cause e le aggiunge al diagramma fishbone, completando lentamente lo scheletro del pesce.
- Personale – ispettori, staff di manutenzione, MRO, fornitori
- Materiali – componenti usati sui macchinari
- Metodo – addestramento di ispettori e manutentori, procedure di ispezioni e manutenzione
- Macchinari – storico di ispezioni e manutenzione, età dei macchinari

- Analizza il diagramma.
A questo punto dovresti avere un diagramma fishbone completo che mostra tutte le possibili cause del problema. Utilizzando strumenti come i 5 Perché, indagini e sondaggi, potrai indagare ulteriormente sul problema e verificare quali di queste potenziali cause contribuiscono effettivamente al problema.
Nel nostro esempio, il team ha stabilito che la causa più probabile del problema è che i manuali di servizio devono essere aggiornati per specificare quale tipo di guarnizione e materiale di tenuta deve essere ordinato per la macchina in questione. In superficie, sembrava che la causa potesse essere correlata a pratiche di manutenzione improprie che portavano a una perdita.
Un consiglio utile per questo passaggio è quello di scrivere tutte le possibili cause del problema su dei post-it, in modo da poter raggruppare quelle simili insieme sulla lavagna senza dover cancellare e riscrivere ogni volta.
Suggerimenti utili per creare un diagramma Fishbone
- Organizza un team appropriato per intraprendere il compito di creare un diagramma fishbone. Aggiungi membri del team provenienti da più aree direttamente o indirettamente coinvolte. I membri del team che affrontano direttamente il problema in questione forniscono informazioni preziose, mentre i membri del team che sono considerati esterni possono aiutare a ridurre al minimo i pregiudizi.
- Chiarisci le categorie principali delle cause. Le 6-M sono un buon punto di partenza e possono comprendere molte cause, mantenendole classificate e organizzate; tuttavia, assicurati di andare più in dettaglio quando compili il tuo diagramma per motivi di chiarezza.
- Non dimenticare la tecnica dei 5 Perché nell’analisi del diagramma fishbone. Chiedersi “perché” ti aiuta ad arrivare alla causa principale più rapidamente.
- Considera una tecnica a votazione per aiutare a identificare la causa principale tra le idee proposte. Ad esempio, ogni membro del team potrebbe identificare tre principali cause primarie. Puoi chiedere a ciascun membro del team di votare mettendo un segno di spunta o un post-it colorato accanto a ciascun “osso” o ramo che ritiene essere una delle cause primarie da affrontare.
- Considera altre tecniche di causa-effetto se il tuo problema diventa troppo complesso per un diagramma fishbone. Se il diagramma diventa troppo ingombro e confuso, forse è tempo di considerare un’analisi delle cause principali come il FMEA.
Fishbone Diagram: Determining Cause and Effect – Jonathan Trout, Noria Corporation

